Epidemiología: definición y niveles causales en la salud poblacional

Los epidemiólogos pretenden comprender las causas de los problemas de salud observando la relación entre los agentes, los huéspedes y los factores ambientales que afectan a la salud. Utilizando esta información, también diseñan intervenciones de salud pública para resolver diversos problemas de salud entre las poblaciones. Evalúan regularmente la salud de las poblaciones, tratan de identificar qué poblaciones tienen mayor riesgo de padecer causas específicas de enfermedades y evalúan la eficacia de los programas o métodos de intervención que crean. En esencia, la epidemiología constituye la base de las prácticas de salud pública y medicina preventiva.

Existen dos tipos de epidemiología: descriptiva y analítica. La epidemiología descriptiva pretende describir la distribución de las personas que enferman (frente a las que no lo hacen) en relación con el tiempo, el lugar y la persona (TPP). El TPP también puede considerarse como una respuesta a las preguntas de cuándo, quién y qué, respectivamente; en otras palabras, investiga cuándo surgió por primera vez un problema de salud o una enfermedad en una población, quiénes de la población enferman y de dónde parece haberse originado y propagado por primera vez la enfermedad/condición de salud. A continuación, la epidemiología analítica utiliza los datos proporcionados por la PPT para formular y probar hipótesis cuyo objetivo es determinar la causa de un brote o de un grupo de enfermedades en una población. El epidemiólogo evalúa la morbilidad (personas que enferman o se lesionan) y la mortalidad (personas que mueren) para comprender la carga de la enfermedad entre las poblaciones.

Un aspecto clave de la epidemiología son los estudios de vigilancia, que proporcionan los datos numéricos y las estadísticas que utilizan los epidemiólogos. Los estudios de vigilancia se realizan sistemáticamente para controlar la salud de las poblaciones y ayudan a identificar cualquier nuevo problema de salud o enfermedad que pueda desarrollarse, así como a evaluar la eficacia de las medidas de intervención sanitaria existentes. Estos estudios también se basan en el TPP para recopilar datos y los presenta en gráficos y tablas sencillas que son fáciles de resumir y comprender. Estos estudios son especialmente importantes para ayudar a orientar las decisiones políticas y para ayudar a los epidemiólogos a entender qué intervenciones funcionan y cuáles no. También es importante para los donantes, ya que dependen de los datos de vigilancia para analizar la utilidad de sus inversiones y si se están utilizando de forma eficaz o no.

Epidemiología significa "el estudio de lo que está sobre el pueblo". La palabra deriva de los términos griegos epi = sobre, entre; demos = pueblo, distrito; logos = estudio, palabra, discurso. Se aplica únicamente a las poblaciones humanas. Pero el término se utiliza en los estudios de las poblaciones zoológicas "epizoología", y de las poblaciones vegetales.

Hipócrates fue el primero que examinó las relaciones entre las enfermedades y las influencias ambientales. Estableció la distinción entre "epidemia" y "endemia": las enfermedades que son "visitadas" por una población (epidemia) en contraste con las que "viven dentro" de una población (endemia).

Siglo XI

El médico persa Avicena, en la década de 1020, descubrió la naturaleza contagiosa de la tuberculosis y de las enfermedades de transmisión sexual. Observó la distribución de la enfermedad a través del agua y la tierra. Avicena dijo que la secreción corporal se contamina con cuerpos terrestres extraños y sucios antes de infectarse. Introdujo el método de la cuarentena para limitar la propagación de las enfermedades contagiosas.

La muerte negra

La peste negra (peste bubónica) llegó a Al Andalus en el siglo XIV. Ibn Khatima pensaba que las enfermedades infecciosas estaban causadas por "cuerpos diminutos" que entraban en el cuerpo humano y causaban la enfermedad. Otro médico andalusí, Ibn al-Jatib (1313-1374), en su tratado Sobre la peste, afirmó que las enfermedades infecciosas pueden transmitirse por contacto corporal y "a través de las prendas, los recipientes y los pendientes". Girolamo Fracastoro, de Verona, sugirió que estas partículas muy pequeñas e invisibles que causan la enfermedad estaban vivas. Podían propagarse por el aire y multiplicarse. Podían ser destruidas por el fuego. Refutó la teoría del miasma de Galeno (gas venenoso en los enfermos). En 1543, el libro de Fracastoro De contagione et contagiosis morbis sugería la higiene personal y ambiental para prevenir las enfermedades. El desarrollo de un microscopio suficientemente potente por parte de Anton van Leeuwenhoek en 1675 proporcionó pruebas visuales de partículas vivas consistentes con la teoría de los gérmenes de las enfermedades.

Gran Plaga

En 1662, John Graunt analizó las listas de mortalidad en Londres antes de la Gran Peste. Esto aportó pruebas estadísticas a favor y en contra de varias teorías sobre la enfermedad. El doctor John Snow investigó las causas de las epidemias de cólera del siglo XIX. Observó que las tasas de mortalidad eran significativamente más altas en dos zonas abastecidas por la Southwark Water Company. Demostró que la bomba de Broad Street era el origen de la epidemia del Soho, un ejemplo clásico de epidemiología Utilizó cloro en un intento de limpiar el agua e hizo que se retirara el mango de la bomba. Esto detuvo el brote. Fue un acontecimiento importante en la historia de la salud pública y el evento fundador de la ciencia de la epidemiología.

Siglo XIX

El término "epidemiología" fue utilizado por primera vez en 1802 por el médico español Villalba. En la actualidad, el término se utiliza para la descripción y la causalidad de las enfermedades epidémicas, y de las enfermedades en general. Puede utilizarse para muchas condiciones no relacionadas con la salud, como la hipertensión arterial y la obesidad.

En 1847, el médico húngaro Ignaz Semmelweis redujo la mortalidad infantil en un hospital de Viena mediante la desinfección. Por desgracia, la desinfección no se generalizó hasta que el cirujano británico Joseph Lister "descubrió" los antisépticos en 1865, tras los trabajos de Louis Pasteur. A principios del siglo XX, Ronald Ross y otros introdujeron los métodos matemáticos en la epidemiología. En 1954 llegaron los resultados de un estudio dirigido por Richard Doll. Esto dio un apoyo estadístico muy fuerte a la sospecha de que fumar tabaco estaba relacionado con el cáncer de pulmón.

Hay varios términos muy importantes que los epidemiólogos utilizan cuando hablan de la salud de la población y de los brotes de enfermedades. La siguiente, aunque no es una lista exhaustiva, proporciona algunos de los conceptos clave que es importante entender cuando se habla de epidemiología.

• Casos: se refiere específicamente a aquellos individuos que están enfermos con una enfermedad/condición de salud o lesionados
• Epidemia / Brote: es la aparición de una enfermedad entre una población que está en exceso (tasa más alta) de lo que se espera para ese momento y lugar determinados
•  Endémica: enfermedad o condición de salud que está presente en la población en todo momento durante el año
• Pandemia: enfermedad que se propaga por varias regiones; también se refiere a los brotes globales que se extienden por varios continentes
• Cluster: se refiere a un grupo de casos en un tiempo y lugar específico que es más de lo que se espera
• Población de riesgo: se refiere a aquellas personas dentro de una población que son particularmente susceptibles a una determinada enfermedad o condición de salud

Es importante señalar que una enfermedad endémica o un grupo de enfermedades pueden convertirse en una epidemia. Un ejemplo de esto sería con la malaria; aunque la malaria es endémica en ciertas regiones de Sudamérica, África y el sur de Asia, durante ciertos años o épocas puede convertirse en una epidemia con un número de casos más alto de lo habitual presente en la población. Además, también es posible que la epidemia o el brote progresen y se conviertan en una pandemia en toda regla.

Las tasas se refieren al número de casos que se producen durante un periodo de tiempo concreto y dependen del tamaño de la población en ese momento. El cálculo de las tasas de enfermedad ayuda a los epidemiólogos a comparar los problemas de salud entre diferentes poblaciones. El cálculo general para determinar la tasa de enfermedad consiste en dividir el número de casos o la condición de salud por el número de población en riesgo durante un periodo de tiempo específico, y multiplicarlo por 100. Sin embargo, las tasas de enfermedad también pueden diferenciarse en dos tipos distintos: tasa de prevalencia y tasa de incidencia.

La tasa de prevalencia se refiere al número de casos antiguos y nuevos en una población durante un periodo de tiempo específico, que se divide por el número total de casos en la población. Las tasas de prevalencia son útiles cuando se trata de investigaciones relacionadas con enfermedades crónicas, que duran más de 3 meses. Por otro lado, la tasa de incidencia se refiere al número de nuevas afecciones o casos relacionados con la salud que se divide por la población de riesgo. Las tasas de incidencia son importantes en los estudios relacionados con enfermedades agudas, en los que los síntomas de una enfermedad alcanzan su punto máximo y remiten en días o semanas y, por lo general, duran menos de 3 meses.

Los estudios epidemiológicos recurren tanto a los estudios experimentales como a los observacionales.

Estudios experimentales

Los estudios experimentales son aquellos en los que el epidemiólogo puede controlar y manipular diferentes variables a lo largo del experimento. Suele incluir un tratamiento/grupo de placebo. Este tipo de estudio se utiliza cuando los epidemiólogos intentan determinar la causa de un problema de salud/enfermedad o evaluar la eficacia de una cura o de las intervenciones.

Estudios de observación

Los estudios observacionales incluyen estudios descriptivos y analíticos; los estudios descriptivos investigan casos epidemiológicos con respecto a la TPP, mientras que el estudio analítico investiga las hipótesis sobre las relaciones entre los problemas de salud y los factores de riesgo. Mientras que los estudios descriptivos (TPP) responden a las preguntas de cuándo, quién y dónde, los estudios analíticos intentan responder a la pregunta de cómo está afectada una población por una enfermedad y por qué lo está. En general, los estudios observacionales no manipulan ninguna variable y suelen utilizar grupos de comparación para el análisis; este tipo de estudio suele realizarse para intentar descubrir los vínculos entre la exposición a determinados factores de riesgo y los resultados de salud. Algunos ejemplos de estudios observacionales son los estudios de cohortes, los estudios de casos y controles y los estudios transversales.

• Estudio de cohortes: los participantes se clasifican en función de la exposición a la enfermedad, el factor de riesgo o la presencia de una condición de salud y se observan a lo largo del tiempo para ver si desarrollan síntomas de la enfermedad
• Estudio de casos y controles: Los individuos identificados como casos (tienen la enfermedad o condición de salud) se comparan con los que no tienen la enfermedad/condición de salud
• Estudio transversal: proporciona una imagen "única" de un grupo en un momento determinado; los participantes se seleccionan en función de una característica específica o porque pertenecen a una determinada población/grupo y se examinan para ver cómo la enfermedad/condición de salud ha afectado a su grupo.

La investigación de un brote es un proceso de múltiples pasos muy complicado que va desde el establecimiento inicial de la existencia de un brote hasta la comunicación de los resultados de la investigación a la comunidad científica y a la población en general. A continuación se presenta una secuencia aproximada del proceso de estas investigaciones.

1. Establecer que existe un brote. Los epidemiólogos examinan los datos (TPP) y los estudios de vigilancia para determinar si ha habido casos similares, como el que se está investigando, en el pasado o si se trata de un tipo de enfermedad o condición sanitaria completamente nueva.
2. Preparar el trabajo de campo. Una vez que se ha establecido un brote, los epidemiólogos hacen los preparativos, organizan los materiales/equipos para viajar a investigar el brote en su lugar de origen y en otros lugares a los que pueda haberse propagado.
3. Verificar el diagnóstico. Los investigadores revisan todos los hallazgos de laboratorio/clínicos y entrevistan a los pacientes para tener una mejor idea de lo que están tratando y para confirmar su diagnóstico inicial de un brote.
4. Definir/identificar el caso. Los epidemiólogos deben llegar a una definición precisa y estándar de lo que es un caso o de cómo es un caso porque eso se utilizará para determinar quién es un caso y quién no.
5. Epidemiología descriptiva. El siguiente paso consiste en describir el brote en términos de tiempo, persona y lugar (TPP).
6. Desarrollar una hipótesis. Los epidemiólogos deben formular una hipótesis sobre la causa/los factores de riesgo de la enfermedad, y luego evaluar la hipótesis y perfeccionarla según sea necesario.
7. Aplique las medidas de control y prevención necesarias. Esto puede incluir cosas como el distanciamiento social, el uso de mascarillas, el lavado frecuente de manos, así como el aislamiento y la cuarentena.
8. Comunicar los resultados de la investigación. Los epidemiólogos deben determinar qué información es importante y cómo se comunicarán los hallazgos. También deben determinar quién es el público que necesita conocer la información (¿es algo de lo que sólo tienen que estar pendientes los trabajadores sanitarios o también hay que informar al público en general?)

La epidemiología es un tema multidisciplinar. Entre los miembros de este campo se encuentran sobre todo trabajadores de la sanidad pública y científicos de campos relacionados, como químicos, biólogos, genetistas y antropólogos. Las personas dedicadas a la epidemiología pueden trabajar en entornos hospitalarios y de investigación, así como para organizaciones federales como los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC). Una unidad particular que puede ser de interés para quienes se dedican a la epidemiología es la del Servicio de Inteligencia Epidémica (EIS), un subgrupo dentro de los CDC especializado en epidemiología. Los funcionarios del Servicio de Inteligencia Epidémica son trabajadores de campo que investigan los brotes en EE.UU. y otros países. Su trabajo ayuda a comprender las causas de los brotes y a detener rápidamente la propagación de enfermedades de un lugar a otro; en particular, han contribuido a ayudar durante varias pandemias en el pasado, como con la viruela, la polio y el ébola.

Antropología médica y epidemiología

Un campo particular que ha tenido un impacto en la epidemiología es la antropología. En el pasado, los antropólogos culturales han sido un recurso muy útil para tender un puente entre los diferentes países/culturas y los investigadores epidemiológicos. Han ayudado y siguen ayudando en el desarrollo y la aplicación de medidas preventivas/de control en los países de forma que no entren en conflicto con las creencias o valores de la sociedad, que pueden interponerse en el tratamiento o en la detención de la propagación de un brote.

Estudios recientes

Sin embargo, en los últimos años, la antropología médica en particular ha asumido un papel más importante en el campo de la epidemiología. La antropología médica examina la antropología biológica, social, cultural y lingüística para comprender cómo estos factores influyen en la salud y el bienestar, la experiencia y la distribución de la enfermedad, así como la prevención del tratamiento. Al igual que los antropólogos culturales, los antropólogos médicos han seguido ayudando en el desarrollo de políticas de salud pública. En particular, han sido muy útiles para aportar una perspectiva única al discurso de la salud pública. Por ejemplo, investigan cómo la cultura afecta a los estudios de investigación, son capaces de captar pequeños detalles aparentemente "irrelevantes" pero importantes que un epidemiólogo podría pasar por alto, y son capaces de proporcionar datos cualitativos mientras que la epidemiología sólo se centra en los datos cuantitativos. Una cosa importante aquí es que, mientras que la epidemiología ha ignorado en gran medida los factores culturales al examinar las causas de las enfermedades/afecciones de salud, la antropología médica ha desafiado esta noción y ha contribuido al campo mostrando cómo la cultura y los factores sociales desempeñan un gran papel en la disposición de las personas a seguir las directrices/intervenciones de salud pública o incluso a aceptar el tratamiento de sus enfermedades.

Mientras que la naturaleza de las investigaciones epidemiológicas puede llevar a un punto de vista reduccionista o limitado, la antropología médica proporciona una visión más holística del problema y examina la cuestión desde diferentes ángulos para comprender y ayudar mejor a las poblaciones necesitadas. Otra contribución fundamental de la antropología médica ha sido la relativa a los datos cualitativos críticos. Mientras que la epidemiología se centra principalmente en los datos cuantitativos y en las tendencias de la salud de la población, la antropología médica proporciona una rica fuente de información sobre la comprensión de las experiencias subjetivas de la población y proporciona datos cualitativos que explican por qué una determinada intervención o tratamiento puede haber fracasado entre una población concreta. Sus principales aportaciones en los últimos años han consistido en modificar y ayudar a desarrollar las encuestas epidemiológicas teniendo en cuenta la elección de palabras y la "idoneidad social" de las preguntas, para que las respuestas sean más precisas y contribuyendo así a aumentar la validez de los cuestionarios. También se ha comprobado que los antropólogos médicos han desempeñado un papel importante a la hora de ayudar a la población local a comprender mejor los objetivos de los epidemiólogos y, por tanto, les han ayudado a ser más receptivos a sus investigaciones. Además de todo esto, una de las mayores contribuciones de la antropología médica ha venido de su capacidad para ayudar a explicar el fenómeno de la salud y crear y probar hipótesis relacionadas con dichas explicaciones, de una manera que los epidemiólogos no han podido debido a su estricto enfoque en los datos cuantitativos. En resumen, aunque la epidemiología es buena para entender los patrones numéricos y las causas biológicas de las enfermedades/estados de salud, no puede explicar completamente todos los factores que subyacen a ciertas enfermedades/estados de salud, y ésta es una laguna que la antropología médica ha podido recoger y complementar aportando ricos datos cualitativos que contemplan la salud y las enfermedades desde una perspectiva holística.

Obras notables

Algunas menciones notables de antropólogos médicos que han trabajado y contribuido a la epidemiología y la salud pública en general son el Dr. Jim Kim y Paul Farmer. El Dr. Jim Kim fue presidente del Banco Mundial, mientras que Paul Farmer es un médico y antropólogo médico que se centra en las enfermedades infecciosas y su tratamiento. Ambos cofundaron el programa Partners in Health (PIH), que ofrecía atención sanitaria gratuita a las poblaciones más pobres de países como Haití, Perú y Ruanda. Otras menciones destacadas son las de Amber Wutich y Alexandra Brewis, ambas profesoras e investigadoras de la Universidad Estatal de Arizona. Se centran en las repercusiones sanitarias causadas por la escasez de recursos, en concreto en lo que respecta a la falta de acceso al agua potable en los países en desarrollo. Wutich es directora del estudio de etnohidrología global, que analiza los conocimientos y la gestión del agua en diez países, mientras que Brewis investiga el impacto de la cultura en la biología humana.

La práctica epidemiológica y los resultados del análisis epidemiológico contribuyen de forma significativa a la gestión sanitaria

• Evaluar los estados de salud y las necesidades de una población objetivo
• Aplicar y evaluar las intervenciones
• Proporcionar atención a los miembros de esa población

La gestión sanitaria moderna basada en la población es compleja. La práctica y el análisis epidemiológicos son un componente esencial. Esta tarea requiere la capacidad de previsión para orientar la forma en que un sistema sanitario responde a los problemas de salud actuales y cómo puede responder a los posibles problemas de salud de la población en el futuro.

• Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
• Organización Mundial de la Salud