DSM-IV definición y evolución del Manual diagnóstico y estadístico de la APA

El DSM-IV es la cuarta versión del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM), redactado por la Asociación Americana de Psiquiatría (APA). Tradicionalmente las ediciones se indicaron con números romanos (DSM-I, DSM-II, DSM-III, DSM-IV). A partir de la edición publicada en 2013 se decidió usar números arábigos (DSM-5) para facilitar actualizaciones posteriores; esas actualizaciones pueden aparecer como revisiones de texto (por ejemplo, DSM-5-TR) o mediante numeración suplementaria según lo determine la APA. Tras la publicación del DSM-IV se publicaron revisiones textuales: la versión final de esa generación se conoce como DSM-IV-TR (el “TR” significa "Text Revision").

Qué incluye una ficha diagnóstica en el DSM

El DSM enumera las afecciones que la APA considera oficialmente enfermedades mentales y las organiza por categorías diagnósticas. A cada trastorno se le asigna un código (números o combinación de números y letras) y, junto al nombre y código, el manual ofrece información orientada a la práctica clínica y a la investigación. Además de los elementos ya mencionados en el texto original, las entradas suelen contener:

Síntomas y signos clínicos típicos de la afección.
Criterios de diagnóstico: los requisitos precisos que deben cumplirse para establecer el diagnóstico (diagnostique).
Diagnóstico diferencial: otras afecciones que pueden presentar síntomas similares y que deben descartarse.
Consideraciones diagnósticas: información adicional sobre la expresión de la enfermedad según la edad, el sexo, el curso clínico y posibles causas.
Información sobre prevalencia, curso esperado y pronóstico.
Factores de riesgo y factores protectores conocidos.
Comorbilidad frecuente con otros trastornos.
Orientaciones para la valoración cultural y social (en DSM-IV ya aparecía una guía de formulación cultural que ayuda a interpretar síntomas en contextos culturales distintos).
Correspondencia con códigos internacionales de enfermedades (CIE/ICD) para facturación y registros sanitarios.

Evolución histórica y cambios clave

El DSM ha evolucionado de manera importante desde su primera edición. Breve cronología:

DSM-I (1952): primera clasificación oficial de la APA, influida por perspectivas psiquiátricas y psicodinámicas de la época.
DSM-II (1968): continuó una clasificación clínicamente orientada; la homosexualidad figuró como diagnóstico hasta su eliminación en 1973 tras presiones sociales y revisiones científicas (véase el ejemplo histórico).
DSM-III (1980): supuso un cambio de paradigma: introdujo criterios operativos y más sistematizados, mejorando la fiabilidad diagnóstica; también incorporó el sistema multiaxial.
DSM-III-R (1987): revisión del DSM-III con cambios en criterios y categorías.
DSM-IV (1994) y DSM-IV-TR (2000): consolidaron criterios, ampliaron la información clínica y prestaron más atención a la evidencia empírica. El DSM-IV mantuvo el sistema multiaxial de cinco ejes que se utilizó para organizar la valoración clínica.
DSM-5 (2013): reemplazó los números romanos por arábigos, eliminó el sistema multiaxial y reorganizó varias categorías diagnósticas; además alineó los códigos con la CIE (ICD) más actual. Desde entonces la APA ha podido publicar revisiones de texto (como el DSM-5-TR) para actualizar definiciones y datos epidemiológicos.

El sistema multiaxial en el DSM-IV

Una característica distintiva del DSM-IV fue su sistema multiaxial, pensado para ofrecer una visión integral del paciente mediante cinco ejes:

Eje I: trastornos clínicos y otros problemas que se pueden clasificar en el DSM (por ejemplo, depresión mayor, esquizofrenia).
Eje II: trastornos de la personalidad y retraso mental (discapacidades intelectuales).
Eje III: condiciones médicas generales relevantes para el entendimiento o manejo del trastorno mental.
Eje IV: problemas psicosociales y ambientales que pueden afectar el diagnóstico, tratamiento o pronóstico (p. ej., desempleo, pérdida reciente).
Eje V: valoración global del funcionamiento (Escala de Evaluación Global - GAF), una cifra que intentaba resumir el nivel de funcionamiento psicosocial.

Este enfoque fue útil para conceptualizar al paciente en su contexto, aunque fue cuestionado y finalmente eliminado en la transición al DSM-5, que optó por integrar la información de forma diferente.

Usos y críticas

El DSM se utiliza ampliamente en la clínica, la investigación, la docencia, la gestión sanitaria y en sistemas de aseguramiento y legales. Sus ventajas incluyen mayor estandarización diagnóstica, facilidades para la investigación y criterios operativos que mejoran la fiabilidad entre profesionales. Sin embargo, también ha recibido críticas frecuentes:

Riesgo de sobrediagnóstico o "medicalización" de problemas de la vida cotidiana.
Dificultades de validez: que un diagnóstico sea fiable no garantiza que refleje una entidad biológica o etiológica única.
Preocupaciones sobre la influencia de la industria farmacéutica en algunas decisiones diagnósticas y en la expansión de categorías.
Limitaciones en la consideración de la diversidad cultural; aunque las últimas ediciones han incluido orientaciones culturales, sigue siendo un reto interpretar síntomas en contextos culturales muy distintos.

Relación con la CIE (OMS) y códigos diagnósticos

Los códigos asignados a cada trastorno en el DSM permiten la comunicación entre profesionales y el registro administrativo. El DSM-IV incluía correspondencias con la CIE en vigor entonces; las ediciones más recientes realizan la alineación con las clasificaciones internacionales actuales (ICD) para facilitar el uso clínico y la facturación en distintos sistemas sanitarios.

Resumen

El DSM-IV representó una etapa importante en la estandarización del diagnóstico psiquiátrico, incorporando criterios operativos y un enfoque multiaxial que buscaba una comprensión amplia del paciente. Desde entonces, el manual ha seguido evolucionando: las ediciones posteriores han modificado categorías, criterios y la manera de integrar la información clínica, siempre con debates activos sobre la validez, el alcance y las implicaciones sociales de las categorías diagnósticas.

Sistema multiaxial

Cuando una persona recibe un diagnóstico del DSM, hay cinco "ejes" diferentes, o categorías de información que deben incluirse.

Eje I: Aquí se enumeran la mayoría de las enfermedades mentales. Hay que indicar tanto el nombre de la enfermedad como el código asignado. Por ejemplo, los tipos de TDAH, la depresión, la ansiedad y los trastornos del espectro autista se enumeran aquí. Una persona puede tener un solo diagnóstico del Eje I o más de uno.

Eje II: Si la persona tiene un retraso mental (discapacidad intelectual) o un trastorno de la personalidad, se incluye aquí.

Eje III: Si la persona tiene enfermedades, se enumeran aquí.

Eje IV: Este eje registra si la persona tiene ciertos tipos de "estresores psicosociales". Hay algunas categorías establecidas de estresores psicosociales: Problemas de apoyo primario (por ejemplo, conflictos familiares); problemas del entorno social (por ejemplo, la persona tiene pocas habilidades sociales y pocos amigos); problemas económicos (como la pobreza o la pérdida de empleo); problemas de vivienda (como una vivienda deficiente o la falta de hogar); problemas educativos (como el fracaso escolar); problemas de acceso a los servicios sanitarios; y "otros" estresores.

Eje V: Para este eje, un profesional de la salud mental elegirá un número que resuma en qué medida la persona está afectada por sus problemas de salud mental y en qué medida funciona en su vida. El profesional utiliza una escala llamada Evaluación Global del Funcionamiento (GAF), que explica lo que significan los distintos números. La puntuación de una persona se llama "puntuación GAF".

El sistema multiaxial del DSM tiene algunas ventajas. Los cinco ejes resumen toda la información más importante para los profesionales de la salud mental cuando tratan a una persona. Ofrecen una instantánea de los aspectos más importantes que afectan a la salud mental de una persona. Un diagnóstico completo del DSM es también como un lenguaje común para los profesionales de la salud mental. Incluso si hay diferentes profesionales, que provienen de diferentes especialidades o incluso hablan diferentes idiomas, todos entenderán el diagnóstico del DSM.

Organización

Las condiciones del DSM están organizadas en categorías. Estas categorías son:

(1) Trastornos que suelen diagnosticarse en la infancia, la niñez y la adolescencia. Por ejemplo: tipos de TDAH; retraso mental; trastornos del espectro autista; y trastorno de oposición desafiante (TOD).

(2) Delirio, demencia, amnesia y otros trastornos cognitivos. Estos trastornos causan problemas con el pensamiento y la memoria.

(3) Trastornos mentales debidos a una condición médica general no clasificada de otro modo. Se trata de trastornos causados por un problema médico.

(4) Trastornos relacionados con sustancias. Se trata de trastornos que tienen que ver con el uso, el abuso o la adicción a las drogas ilegales, el alcohol u otras sustancias (como la cafeína y la nicotina). Esta categoría también incluye las afecciones causadas por la abstinencia de estas sustancias.

(5) Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos. Incluye todos los tipos de esquizofrenia y otros trastornos que provocan psicosis (pérdida de contacto con la realidad).

(6) Trastornos del estado de ánimo. Incluyen los diferentes tipos de trastorno bipolar y la depresión.

(7) Trastornos de ansiedad. Por ejemplo: Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC); Trastorno de Estrés Postraumático (TEPT); Trastorno de Ansiedad Generalizada.

(8) Trastornos somatiformes. Las personas con estos trastornos tienen muchos síntomas físicos, como dolor o problemas de estómago. Sin embargo, se cree que estos síntomas no están causados por un trastorno médico real. Se cree que están causados por problemas de salud mental. Un ejemplo es la hipocondría, en la que una persona siempre está preocupada por tener problemas médicos graves cuando no es así. Otro trastorno de esta categoría es el Trastorno Dismórfico Corporal, en el que la persona odia su cuerpo o una parte de él.

(9) Trastornos facticios. Las personas con estos trastornos exageran o inventan los problemas médicos. Pueden hacerlo porque así consiguen lo que quieren (por ejemplo, atención y simpatía).

(10) Trastornos disociativos. Estos trastornos hacen que la persona tenga problemas con la memoria, la conciencia y la percepción (ver y entender) de las cosas correctamente. La persona también puede sentirse desconectada de su identidad (su visión de sí misma y de quién es). El trastorno más conocido de esta categoría es el Trastorno de Identidad Disociativo (TID) (que antes se llamaba "Trastorno de Personalidad Múltiple").

(11) Trastornos sexuales y de identidad de género. Los trastornos sexuales incluyen las parafilias, en las que una persona se siente atraída sexualmente por objetos o tipos de actividad sexual que no son normales. Por ejemplo, la pedofilia (sentirse atraído sexualmente por los niños) es un tipo de parafilia. Otro tipo de trastorno sexual es la disfunción sexual (problemas de desempeño sexual). Esta categoría también incluye el Trastorno de Identidad de Género, en el que una persona se siente de un género, pero tiene el cuerpo de otro.

(12) Trastornos de la alimentación. Los dos tipos principales de trastornos alimentarios son la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa.

(13) Trastornos del sueño. Por ejemplo: insomnio.

(14) Trastornos del control de los impulsos no especificados. Son trastornos en los que las personas tienen problemas para controlar sus impulsos de hacer cosas. Por ejemplo: la tricotilomanía (en la que la persona se arranca el pelo del cuerpo) y el trastorno explosivo intermitente (en el que la persona tiene explosiones repentinas de ira).

(15) Trastornos de adaptación. Con estos trastornos, una persona tiene problemas para adaptarse o acostumbrarse a algo estresante en su vida.

(16) Trastornos de la personalidad. Estos diagnósticos sólo pueden darse en adultos. Por ejemplo: Trastorno Antisocial de la Personalidad; Trastorno Límite de la Personalidad.

Preguntas y respuestas

P: ¿Qué es el DSM-IV?

R: El DSM-IV es la cuarta versión del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM) publicado por la Asociación Americana de Psiquiatría (APA).

P: ¿Cómo se numeran las distintas versiones del DSM?

R: Las primeras versiones del DSM se numeraban con números romanos (por ejemplo, DSM-I, II, III), mientras que las ediciones posteriores adoptaron los números arábigos, lo que permitió que las ediciones posteriores se numeraran 5.1, 5.2 y así sucesivamente.

P: ¿Qué significa TR en relación con el DSM-IV?

R: TR significa "Text Revision" (Revisión del texto) y se refiere a los cambios realizados en las descripciones del manual tras su primera publicación, por lo que oficialmente se denomina "el DSM-IV-TR".

P: ¿Qué información incluye cada afección enumerada en el DSM?

R: Cada afección enumerada en el DSM incluye su nombre y código (formado por números o una combinación de números y letras), síntomas, criterios diagnósticos, diagnóstico diferencial y consideraciones diagnósticas como quién tiene más o menos probabilidades de padecer esa afección o qué la causa.

P: ¿Cómo han cambiado con el tiempo las afecciones enumeradas en los DSM anteriores?

R: En cada nueva versión del DSM se añaden afecciones aceptadas como enfermedades mentales desde que se publicó la última versión y se eliminan las que ya no se consideran enfermedades mentales. Además, las descripciones también pueden cambiar para ciertas afecciones.

P: ¿Se incluyó alguna vez la homosexualidad como enfermedad mental en alguna edición del DSM?

R: Sí, la homosexualidad figuraba anteriormente como enfermedad mental, pero desde entonces se ha eliminado de todas las ediciones de los DSM.