Gota: síntomas, causas y tratamiento — prevención y manejo

La gota puede presentarse de varias maneras, aunque la más común es un ataque recurrente de artritis inflamatoria intensa (una articulación roja, sensible, caliente e hinchada). El dolor articular suele comenzar a lo largo de 2-4 horas y durante la noche. Los síntomas se producen por la noche debido a que la temperatura del cuerpo es más baja en ese momento.

Los niveles elevados de ácido úrico en la sangre durante un largo periodo de tiempo (hiperuricemia) pueden causar otros síntomas como depósitos duros e indoloros de cristales de ácido úrico conocidos como tofos. Los tofos extensos pueden provocar una artritis crónica debido a la erosión de los huesos. Los niveles elevados de ácido úrico en la sangre también pueden provocar la formación de cristales en los riñones. Esto provoca la formación de cálculos seguida de una nefropatía por urato.

Un nivel muy elevado y anormal de ácido úrico en la sangre (hiperuricemia) es la causa básica de la gota. La dieta y los genes de una persona son dos de las posibles causas de los niveles elevados. Los niveles también pueden ser elevados si el cuerpo no puede excretar suficiente urato, las sales del ácido úrico.

Estilo de vida

El tipo y la cantidad de alimentos que la gente consume son la causa de alrededor del 12% de la gota. El consumo de alcohol o de bebidas azucaradas con fructosa y el consumo de carne y marisco pueden provocar esta enfermedad. Las lesiones y la cirugía también pueden iniciar un ataque de gota. Estudios recientes han demostrado que algunas creencias sobre las conexiones entre la dieta y la gota no son ciertas. Comer verduras ricas en purina (por ejemplo, judías, guisantes, lentejas y espinacas) grandes cantidades de proteínas no contribuyen a desarrollar la gota. El café, la vitamina C y los productos lácteos, así como la forma física, parecen disminuir el riesgo. Estas cosas reducen la resistencia a la insulina y pueden reducir los casos de gota.

Causas heredadas

Los factores hereditarios son responsables en un 60% de la variabilidad del nivel de ácido úrico. Dos genes denominados SLC2A9 y ABCG2 están comúnmente asociados a la gota. Las variaciones en estos genes pueden casi duplicar el riesgo de desarrollar esta enfermedad.

Condiciones médicas

La gota suele ir acompañada de otros problemas médicos. El síndrome metabólico se da junto con casi el 75% de los casos de gota. La gota suele agravar o dificultar el tratamiento de estos otros problemas: policitemia, intoxicación por plomo, insuficiencia renal, anemia hemolítica, psoriasis y trasplantes de órganos sólidos. Los hombres tienen tres veces más posibilidades de padecer gota cuando el índice de masa corporal es mayor o igual a 35. La exposición frecuente al plomo y el alcohol contaminado con plomo son factores de riesgo para la gota porque el plomo daña la función renal.

La gota es un trastorno del metabolismo de las purinas y se produce cuando su metabolito final, el ácido úrico, cristaliza en forma de urato monosódico. La sangre deposita los cristales en las articulaciones, en los tendones y en los tejidos circundantes. Estos cristales desencadenan entonces una reacción inflamatoria del sistema inmunitario local. La uricasa es necesaria para descomponer el ácido úrico. La pérdida evolutiva de la uricasa en los seres humanos y en los primates superiores ha hecho que esta afección sea tan común.

No se conocen bien los factores que provocan la acumulación de ácido úrico en la sangre. Aunque puede cristalizar en niveles normales, es más probable que lo haga a medida que aumentan los niveles de ácido úrico. Otros factores que se cree que son importantes para desencadenar un episodio agudo de artritis son las temperaturas bajas, los cambios rápidos en los niveles de ácido úrico, la acidosis, la hidratación articular y las matrixproteínas extracelulares, como los proteoglicanos, los colágenos y el condroitín sulfato. El aumento de la critilización a bajas temperaturas explica en parte por qué las articulaciones de los pies son las más comúnmente afectadas. Pueden producirse cambios rápidos en el ácido úrico debido a una serie de factores, como los traumatismos, la cirugía, la quimioterapia, los diuréticos y la interrupción o el inicio del medicamento alopurinol.

La gota puede diagnosticarse y tratarse sin más investigaciones en alguien con hiperuricemia y la clásica podagra. Si hay alguna duda sobre el diagnóstico, debe realizarse un análisis del líquido sinovial. Las radiografías sólo son útiles para identificar la gota crónica. Las radiografías no son útiles para tratar los ataques agudos de gota.

Líquido sinovial

El diagnóstico definitivo de la gota se basa en la identificación de cristales de urato monosódico (MSU) en el líquido articular o en un tofo. Todas las muestras de líquido sinovial obtenidas de articulaciones inflamadas no diagnosticadas deben examinarse en busca de estos cristales. Bajo el microscopio de luz polarizada, los cristales tienen forma de aguja y una fuerte birrefringencia negativa. Esta prueba es difícil de realizar y a menudo requiere un técnico capacitado. Además, el líquido debe examinarse con relativa rapidez tras la aspiración, ya que la temperatura y el pH afectan a su solubilidad.

Análisis de sangre

La hiperuricemia es una característica clásica de la gota. La gota se presenta casi la mitad de las veces sin hiperuricemia y la mayoría de las personas con niveles elevados de ácido úrico nunca desarrollan gota. La utilidad de medir los niveles de ácido úrico es limitada. La hiperuricemia se define como un nivel de ácido úrico en plasma superior a 420 μmol/L (7,0 mg/dL) en los hombres y 360 μmol/L (6,0 mg/dL) en las mujeres. Otros análisis de sangre que se suelen realizar son el recuento de glóbulos blancos, los electrolitos, la función renal y la velocidad de sedimentación globular (VSG). Tanto los glóbulos blancos como la VSG pueden estar elevados debido a la gota en ausencia de infección. Se ha documentado un recuento de glóbulos blancos tan alto como 40,0×10⁹ /L (40.000/mm³ ) en personas con gota.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico más importante a descartar en la gota es la artritis séptica (una infección en la articulación). Esto debe considerarse en aquellas personas con signos de infección o que no mejoran con el tratamiento. Puede realizarse una tinción de Gram del líquido articular y un cultivo para apoyar el diagnóstico. Otras afecciones que se presentan de forma similar son la seudogota y la artritis reumatoide. Los tofos gotosos, especialmente cuando no están en una articulación, pueden confundirse con un carcinoma de células basales u otros cánceres.

Tanto los cambios en el estilo de vida como los medicamentos pueden reducir los niveles de ácido úrico. Entre las opciones dietéticas y de estilo de vida que resultan eficaces se encuentran la reducción de la ingesta de alimentos como la carne y el marisco, el consumo de una cantidad adecuada de vitamina C, la limitación del consumo de alcohol y fructosa y la evitación de la obesidad. Una dieta baja en calorías en hombres obesos redujo los niveles de ácido úrico en 100 µmol/L (1,7 mg/dL) de media. La ingesta de vitamina C de 1.500 mg al día disminuye el riesgo de gota en un 45%. El consumo de café, pero no de té, se asocia a un menor riesgo de gota. La gota puede ser secundaria a la apnea del sueño por la liberación de purinas de las células con falta de oxígeno. El tratamiento de la apnea del sueño puede disminuir la aparición de ataques de gota.

El primer objetivo del tratamiento de la gota es reducir los síntomas de un ataque agudo. Los ataques repetidos pueden prevenirse con diferentes fármacos que reducen los niveles de ácido úrico en la sangre. El hielo aplicado durante 20 o 30 minutos varias veces al día disminuye el dolor. Las opciones para el tratamiento inmediato incluyen los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), la colchicina y los esteroides. Las opciones para la prevención incluyen el alopurinol, el febuxostat y el probenecid. La reducción de los niveles de ácido úrico puede curar la enfermedad. También es importante el tratamiento de las comorbilidades.

AINEs

Los AINE son el tratamiento más común para la gota. Ningún tipo específico de AINE es significativamente más o menos eficaz que otro. La mejoría puede observarse en 4 horas. El tratamiento se recomienda durante 1 ó 2 semanas. Los AINE no se recomiendan a las personas con algunos otros problemas de salud, como hemorragias de estómago, esófago o intestinos, insuficiencia renal o cardíaca. Aunque la indometacina ha sido históricamente el AINE más utilizado, es posible que se prefiera el ibuprofeno por su falta de efectos secundarios. Puede administrarse un inhibidor de la bomba de protones a las personas con riesgo de experimentar efectos secundarios gástricos.

Colchicina

La colchicina es un tratamiento alternativo para las personas que no toleran los AINE. Sus efectos secundarios, principalmente las molestias gastrointestinales, limitan su uso. La aparición de molestias gastrointestinales depende de la dosis. El riesgo de experimentar este efecto secundario puede reducirse utilizando dosis más pequeñas, aunque eficaces. La colchicina puede interactuar con otros fármacos comúnmente prescritos, como la atorvastatina y la eritromicina.

Esteroides

Se ha comprobado que los glucocorticoides (también conocidos como esteroides) son tan eficaces como los AINE para tratar la gota. Los glucocorticoides pueden utilizarse si no es posible utilizar AINE. El uso de glucocorticoides también conlleva una mejora cuando se inyecta en la articulación. Hay que excluir una infección articular si la enfermedad empeora.

Pegloticase

La pegloticasa (Krystexxa) fue aprobada en EE.UU. para tratar la gota en 2010. Será una opción de tratamiento para el 3% de las personas que no toleran otros medicamentos. La pegloticasa se administra en infusión intravenosa cada dos semanas y se ha comprobado que reduce los niveles de ácido úrico en esta población.

Profilaxis

Hay una serie de medicamentos que son útiles para prevenir nuevos episodios de gota, como los inhibidores de la xantina oxidasa (incluidos el alopurinol y el febuxostat) y los uricosúricos (incluidos el probenecid y la sulfinpirazona). No suelen administrarse hasta una o dos semanas después de que se haya resuelto el ataque agudo debido a la preocupación de que puedan empeorar los síntomas del ataque. Estos medicamentos suelen utilizarse en combinación con un AINE o con colchicina durante los primeros 3-6 meses. Este tratamiento no se recomienda hasta que la persona haya sufrido dos ataques de gota, a menos que existan cambios articulares destructivos, tofos o nefropatía por urato. Este tipo de tratamiento se retrasa hasta este momento porque no es rentable ofrecerlo antes. Las medidas para reducir el ácido úrico deben incrementarse hasta que los niveles séricos de ácido úrico sean inferiores a 300-360 µmol/L (5,0-6,0 mg/dL). Este tratamiento debe continuarse para siempre. Estos medicamentos deben continuarse incluso si la persona experimenta un ataque de gota mientras toma la medicación.

Se prefieren los fármacos uricosúricos para tratar la gota si no hay suficiente ácido úrico en la orina, definido por una recogida de orina de 24 horas con menos de 800 mg de ácido úrico. Los fármacos uricosúricos no se recomiendan si la persona tiene antecedentes de cálculos renales. Una excreción de orina en 24 horas de más de 800 mg indica una sobreproducción y los inhibidores de la xantina oxidasa son los fármacos preferidos para proporcionar tratamiento. Tenga en cuenta que el probenecid parece ser menos eficaz que el alopurinol.

Los inhibidores de la xantina oxidasa (incluidos el alopurinol y el febuxostat) bloquean la producción de ácido úrico. La terapia a largo plazo es segura y bien tolerada, y puede utilizarse en personas con una función renal reducida o con cálculos de urato. El alopurinol ha causado hipersensibilidad en un pequeño número de individuos. En tales casos, se ha recomendado el fármaco alternativo febuxostat.

Sin tratamiento, un ataque agudo de gota suele resolverse en 5 o 7 días. El 60% de las personas tendrán un segundo ataque en el plazo de un año. Quienes padecen gota tienen un mayor riesgo de padecer hipertensión, diabetes mellitus, síndrome metabólico y enfermedades renales y cardiovasculares, así como un mayor riesgo de muerte. Esto puede deberse en parte a su asociación con la resistencia a la insulina y la obesidad, pero parte del mayor riesgo parece deberse simplemente a tener gota.

Sin tratamiento, los ataques agudos de gota pueden convertirse en gota crónica con destrucción de las superficies articulares, deformidad de las articulaciones y tofos indoloros. Estos tofos se producen en el 30% de las personas que no reciben tratamiento durante cinco años, a menudo en la parte externa de la oreja, sobre la parte externa del codo o en los tendones de Aquiles. Con un tratamiento agresivo, pueden disolverse. Los cálculos renales también complican con frecuencia la gota, afectando a entre el 10 y el 40% de las personas. Los cálculos renales se producen debido a que el bajo pH de la orina favorece la cristalización del ácido úrico. Pueden darse otras formas de disfunción renal crónica.

La gota afecta a alrededor del 1-2% de la población occidental en algún momento de su vida y es cada vez más frecuente. Las tasas de gota se han duplicado aproximadamente entre 1990 y 2010. Se cree que este aumento se debe al incremento de la esperanza de vida, a los cambios en la dieta y al aumento de las enfermedades asociadas a la gota, como el síndrome metabólico y la hipertensión arterial. Se ha descubierto que una serie de factores influyen en las tasas de gota, como la edad, la raza y la estación del año. En los hombres mayores de 30 años y en las mujeres mayores de 50, la prevalencia es del 2%.

En Estados Unidos, la gota es dos veces más probable en los varones afroamericanos que en los europeos. Las tasas son elevadas entre los pueblos de las islas del Pacífico y los maoríes de Nueva Zelanda, pero son raras en los aborígenes australianos, a pesar de que la concentración media de ácido úrico en el suero es mayor en el grupo aborigen. La gota se ha vuelto común en China, la Polinesia y el África subsahariana urbana. Algunos estudios han descubierto que los ataques de gota se producen con mayor frecuencia en primavera. Esto se ha atribuido a los cambios estacionales en la dieta, el consumo de alcohol, la actividad física y la temperatura.

La palabra gota fue utilizada inicialmente por Randolphus de Bocking, alrededor del año 1200 d.C. Se deriva de la palabra latina gutta, que significa "una gota" (de líquido). Según el Oxford English Dictionary, se deriva del humorismo y de "la noción de la 'gota' de un material mórbido de la sangre en las articulaciones y alrededor de ellas".

La gente conoce la gota desde la antigüedad. Históricamente, se la ha denominado "el rey de las enfermedades y la enfermedad de los reyes" o "la enfermedad de los hombres ricos". La primera documentación de la enfermedad procede de Egipto en el año 2.600 a.C. en una descripción de la artritis del dedo gordo del pie. El médico griego Hipócrates, hacia el año 400 a.C., la comentó en sus Aforismos y señaló su ausencia en los eunucos (hombres a los que se les han extirpado los testículos a una edad temprana) y en las mujeres antes de la menopausia. Aulus Cornelius Celsus (30 d.C.) describió la relación con el alcohol, la aparición más tardía en las mujeres y los problemas renales asociados:

De nuevo, una orina espesa, cuyo sedimento es blanco, indica que hay que temer dolores y enfermedades en la región de las articulaciones o de las vísceras... Las molestias articulares en las manos y los pies son muy frecuentes y persistentes, como ocurre en los casos de podagra y cheiragra. Éstas rara vez atacan a los eunucos o a los niños antes del coito con una mujer, o a las mujeres, excepto a aquellas en las que la menstruación se ha suprimido... algunos han obtenido una seguridad de por vida absteniéndose del vino, el hidromiel y el veneno.

En 1683, Thomas Sydenham, un médico inglés, describió su aparición en las primeras horas de la mañana, y su ocurrencia más frecuente en los hombres mayores:

Los pacientes con gota son, por lo general, hombres viejos o que se han desgastado tanto en la juventud que han provocado una vejez prematura - de tales hábitos disolutos ninguno es más común que la indulgencia prematura y excesiva en la veneración, y las pasiones agotadoras similares. La víctima se acuesta y duerme con buena salud. Hacia las dos de la mañana le despierta un fuerte dolor en el dedo gordo del pie; más raramente en el talón, el tobillo o el empeine. El dolor es como el de una dislocación y, sin embargo, las partes se sienten como si se vertiera agua fría sobre ellas. Luego siguen escalofríos y escalofríos, y un poco de fiebre... La noche se pasa en tortura, sin dormir, dando vueltas a la parte afectada y cambiando perpetuamente de postura; las sacudidas del cuerpo son tan incesantes como el dolor de la articulación torturada, y se agravan a medida que se produce el ataque.

El científico holandés Antonie van Leeuwenhoek describió por primera vez el aspecto microscópico de los cristales de urato en 1679. En 1848, el médico inglés Alfred Baring Garrod se dio cuenta de que este exceso de ácido úrico en la sangre era la causa de la gota.

La gota es rara en la mayoría de los demás animales debido a su capacidad de producir uricasa, que descompone el ácido úrico. Los humanos y otros grandes simios no tienen esta capacidad, lo que hace que la gota sea común. Sin embargo, se cree que el espécimen de tiranosaurio rex conocido como "Sue" padecía gota.

Se están estudiando varios medicamentos nuevos para tratar la gota, como la anakinra, el canakinumab y el rilonacept. También existe una enzima uricasa fabricada por el hombre (rasburicase). Su uso está limitado porque desencadena una respuesta autoinmune. Se están desarrollando versiones de este medicamento que son menos propensas a causar alergias.