Prostatitis

Nomenclatura

El término prostatitis se refiere en su sentido más estricto a la inflamación histológica (microscópica) del tejido de la glándula prostática, aunque históricamente el término se ha utilizado de forma imprecisa como rúbrica para describir un conjunto de afecciones bastante diferentes. Para intentar remediar esto, los NIH idearon un nuevo sistema de clasificación en 1999.

Clasificación

Según la clasificación del Instituto Nacional de la Salud (NIH) de 1999, existen cuatro categorías de prostatitis:

• Categoría I: Prostatitis aguda (bacteriana)
• Categoría II: Prostatitis bacteriana crónica
• Categoría III: prostatitis crónica/síndrome de dolor pélvico crónico (CP/CPPS), Moneuropatía pélvica

Existen subdivisiones de IIIa (inflamatoria) y IIIb (no inflamatoria) basadas en los niveles de células de pus en las secreciones prostáticas expresadas, pero estas subcategorías tienen un uso clínico limitado

• Categoría IV: Prostatitis inflamatoria asintomática

Categoría I: Prostatitis aguda (bacteriana)

Signos y síntomas

Los hombres que padecen esta enfermedad suelen tener escalofríos, fiebre, dolor en la parte baja de la espalda y en la zona genital, polaquiuria y urgencia urinaria a menudo por la noche, ardor o dolor al orinar, dolores corporales y una infección demostrable del tracto urinario, evidenciada por la presencia de glóbulos blancos y bacterias en la orina. Puede haber secreción del pene.

Diagnóstico

La prostatitis aguda es relativamente fácil de diagnosticar debido a los síntomas que sugieren una infección. Las bacterias más comunes son E. Coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, Enterobacter, Enterococcus, Serratia y Staphylococcus aureus. Esto puede ser una emergencia médica en algunos pacientes y puede ser necesaria la hospitalización con antibióticos intravenosos. Un recuento sanguíneo completo revela un aumento de los glóbulos blancos. La sepsis por prostatitis es muy rara, pero puede ocurrir en pacientes inmunocomprometidos; la fiebre alta y el malestar generalmente provocan cultivos de sangre, que a menudo son positivos en la sepsis.

Tratamiento

Los antibióticos son la primera línea de tratamiento en la prostatitis aguda (Cat. I). Los antibióticos suelen resolver las infecciones de prostatitis aguda en un periodo de tiempo muy corto. Deben utilizarse los antibióticos adecuados, en función del microbio causante de la infección. Algunos antibióticos penetran muy poco en la cápsula prostática, mientras que otros, como la ciprofloxacina, el cotrimoxazol y las tetraciclinas penetran bien. Los pacientes graves pueden necesitar hospitalización, mientras que los no tóxicos pueden ser tratados en casa con reposo en cama, analgésicos, ablandadores de heces e hidratación.

Pronóstico

Es habitual la recuperación completa sin secuelas.

Categoría II: Prostatitis bacteriana crónica

Signos y síntomas

La prostatitis bacteriana crónica es una afección relativamente rara (<5% de los pacientes con STUI no relacionados con la próstata) que suele presentarse con un cuadro intermitente de tipo UTI y que se define como infecciones urinarias recurrentes en los hombres originadas por una infección crónica en la próstata. El Dr. Weidner, catedrático de medicina del Departamento de Urología de la Universidad de Giessen, ha declarado "En los estudios de 656 hombres, rara vez hemos encontrado una prostatitis bacteriana crónica. Es realmente una enfermedad rara. La mayoría eran E-coli". Los síntomas pueden estar completamente ausentes hasta que también hay una infección de la vejiga, y el problema más molesto suele ser la cistitis recurrente.

Diagnóstico

En la prostatitis bacteriana crónica hay bacterias en la próstata, pero normalmente no hay síntomas. La infección de la próstata se diagnostica mediante el cultivo de la orina, así como del líquido prostático (secreciones prostáticas expresadas o EPS) que se obtienen cuando el médico realiza un examen rectal y ejerce presión sobre la próstata. Si no se recupera líquido después de este masaje prostático, una orina posterior al masaje también debería contener cualquier bacteria prostática. Los niveles de antígeno prostático específico pueden ser elevados, aunque no exista malignidad.

Tratamiento

El tratamiento requiere ciclos prolongados (4-8 semanas) de antibióticos que penetren bien en la próstata (los β-lactámicos y la nitrofurantoína son ineficaces). Entre ellos se encuentran las quinolonas (ciprofloxacino, levofloxacino), las sulfas (Bactrim, Septra) y los macrólidos (eritromicina, claritromicina). Las infecciones persistentes pueden aliviarse en el 80% de los pacientes mediante el uso de alfabloqueantes (tamsulosina (Flomax), alfuzosina), o una terapia antibiótica a largo plazo en dosis bajas. Las infecciones recurrentes pueden estar causadas por una micción ineficaz (hipertrofia prostática benigna, vejiga neurógena), cálculos prostáticos o una anomalía estructural que actúa como reservorio de la infección.

Anteriormente se propuso que la adición del masaje prostático a los cursos de antibióticos era beneficiosa. Sin embargo, no está exento de riesgos y, en ensayos más recientes, no se ha demostrado que mejore el resultado en comparación con los antibióticos solos.

Pronóstico

Con el tiempo, la tasa de recaída es alta, superando el 50%.

Categoría III: CP/CPPS, mioneuropatía pélvica

Signos y síntomas

En la prostatitis crónica/síndrome de dolor pélvico crónico (PC/SDPC) el síntoma principal es el dolor pélvico de causa desconocida, que dura más de 6 meses. Los síntomas pueden aumentar y disminuir. El dolor puede variar desde una molestia leve a una debilitante. El dolor puede irradiarse a la espalda y al recto, dificultando la sedestación. Puede haber disuria, artralgia, mialgia, fatiga inexplicable, dolor abdominal, ardor constante en el pene y polaquiuria. La micción frecuente y el aumento de la urgencia pueden sugerir una cistitis intersticial (inflamación centrada en la vejiga y no en la próstata). La eyaculación puede ser dolorosa, ya que la próstata se contrae durante la emisión de semen, aunque el dolor poseyaculatorio mediado por los nervios y los músculos es más común, y un signo clásico de CP/CPPS. Algunos pacientes informan de baja libido, disfunción sexual y dificultades de erección. El dolor después de la eyaculación es una queja muy específica que distingue al CP/CPPS de los hombres con HBP o de los hombres normales.

Teorías de la etiología

Entre las teorías que subyacen a la enfermedad se encuentran la autoinmunidad, de la que hay pocas pruebas, la inflamación neurogénica y el síndrome de dolor miofascial. En estas dos últimas categorías, la desregulación del sistema nervioso local debida a experiencias traumáticas pasadas o a una disposición ansiosa y la tensión pélvica crónica, aunque inconsciente, conducen a una inflamación mediada por sustancias liberadas por las células nerviosas (como la sustancia P). La próstata (y otras zonas del tracto genitourinario: vejiga, uretra, testículos) puede inflamarse por la acción de los nervios pélvicos crónicamente activados sobre los mastocitos al final de las vías nerviosas. Se ha demostrado experimentalmente una inflamación genitourinaria similar inducida por el estrés en otros mamíferos.

El Dr. Anthony Schaeffer, investigador de la prostatitis, comentó en un editorial de 2003 de The Journal of Urology que: "Es bien sabido que aunque las bacterias patógenas estén presentes en la próstata, como en los hombres con prostatitis bacteriana crónica establecida, no causan dolor pélvico crónico a menos que se desarrolle una infección urinaria aguda. En conjunto, estos datos sugieren que las bacterias no tienen un papel importante en el desarrollo del síndrome de dolor pélvico crónico. La observación clínica de que el tratamiento antimicrobiano reduce la sintomatología en los hombres con síndrome de dolor pélvico crónico se está probando en un estudio controlado por los NIH a doble ciego. Dado que los antimicrobianos pueden tener actividad antiinflamatoria, es posible que estos fármacos beneficien al paciente reduciendo la inflamación en lugar de erradicar las bacterias."

Un año después de hacer esta afirmación, el Dr. Schaeffer y sus colegas publicaron estudios que demostraban que los antibióticos son esencialmente inútiles para la PC/SPC.

La teoría de la infección bacteriana que durante tanto tiempo había prevalecido en este campo volvió a demostrarse sin importancia en otro estudio de 2003 del equipo de la Universidad de Washington dirigido por el Dr. Lee y el profesor Richard Berger. El estudio descubrió que un tercio de los hombres normales y de los pacientes tenían recuentos iguales de bacterias similares que colonizaban sus próstatas.

Desde la publicación de estos estudios, el foco de atención se ha desplazado de la infección a las etiologías neuromusculares y psicológicas de la prostatitis crónica (CP/CPPS).

• Posible papel de las bacterias incultivables en la CPPS: Se han planteado algunas cuestiones sobre el papel de los organismos incultivables/ultrafastidiosos en la prostatitis. Aunque un equipo dirigido por Keith Jarvi comunicó el aislamiento de bacterias inusuales en la reunión anual de la Asociación Americana de Urología en 2001, no se publicó en ninguna revista de urología, señal de que el trabajo no superó el proceso de revisión por pares. Se publicó un artículo sobre el estudio en Urology Times, un boletín para urólogos. Sin embargo, posteriores estudios minuciosos de PCR no lograron replicar estos hallazgos, y los investigadores médicos están ahora de acuerdo en general en que el CPPS no está causado por una infección bacteriana activa.
• La prostatitis no bacteriana como forma de cistitis intersticial (CI): Algunos investigadores han sugerido que la prostatitis no bacteriana es una forma de cistitis intersticial. Un gran estudio multicéntrico prospectivo controlado y aleatorizado demostró que Elmiron era ligeramente mejor que el placebo en el tratamiento de los síntomas de la prostatitis crónica. Otras terapias que han demostrado ser más eficaces que Elmiron en el tratamiento de la cistitis intersticial, como la quercetina y el Elavil (amitriptilina), pueden ayudar con la prostatitis crónica.

Diagnóstico

No existen pruebas de diagnóstico definitivas para la CP/CPPS. Se trata de un trastorno poco conocido, aunque representa el 90%-95% de los diagnósticos de prostatitis. Se da en hombres de cualquier edad, con un pico de aparición a principios de los 30 años. La CP/CPPS puede ser inflamatoria (categoría IIIa) o no inflamatoria (categoría IIIb). En la forma inflamatoria, la orina, el semen y otros fluidos de la próstata contienen células de pus (glóbulos blancos muertos o WBC), mientras que en la forma no inflamatoria no hay células de pus. Estudios recientes han cuestionado la distinción entre las categorías IIIa y IIIb, ya que ambas categorías muestran evidencias de inflamación si se ignoran las células de pus y se miden otros signos más sutiles de inflamación, como las citocinas. En 2006, investigadores chinos descubrieron que los hombres con las categorías IIIa y IIIb presentaban niveles significativamente elevados y similares de la citocina antiinflamatoria TGFß1 y de la citocina proinflamatoria IFN-γ en sus secreciones prostáticas expresadas en comparación con los controles; por tanto, la medición de estas citocinas podría utilizarse para diagnosticar la prostatitis de categoría III.

Los hombres normales tienen ligeramente más bacterias en su semen que los hombres con prostatitis crónica/mioneuropatía pélvica. La prueba tradicional de Stamey de 4 cristales no es válida para el diagnóstico de este trastorno, y la inflamación no puede localizarse en ninguna zona concreta del tracto gastrointestinal inferior.

Los hombres con CP/CPPS son más propensos que la población general a padecer el Síndrome de Fatiga Crónica (SFC), y el Síndrome del Intestino Irritable (SII). Los niveles de antígeno específico de la próstata pueden ser elevados, aunque no hay malignidad.

Las pruebas experimentales que podrían ser útiles en el futuro incluyen pruebas para medir los niveles de citoquinas en el semen y en el líquido prostático. Varios estudios han demostrado un aumento de los marcadores de inflamación, como niveles elevados de citoquinas, mieloperoxidasa y quimiocinas.

Tratamiento

Terapia física y psicológica

Para la prostatitis crónica no bacteriana (Cat. III), también conocida como moneuropatía pélvica o CP/CPPS, que constituye la mayoría de los hombres diagnosticados de "prostatitis", se ha publicado recientemente un tratamiento denominado Protocolo de Stanford, desarrollado por el profesor de urología de la Universidad de Stanford Rodney Anderson y el psicólogo David Wise en 1996. Se trata de una combinación de medicación (con antidepresivos tricíclicos y benzodiacepinas), terapia psicológica (relajación paradójica, un avance y adaptación, específicamente para el dolor pélvico, de un tipo de técnica de relajación progresiva desarrollada por Edmund Jacobson a principios del siglo XX) y fisioterapia (terapia de liberación de puntos gatillo en los músculos del suelo pélvico y del abdomen, y también ejercicios tipo yoga con el objetivo de relajar los músculos del suelo pélvico y del abdomen). Aunque estos estudios son alentadores, la prueba definitiva de la eficacia requeriría un estudio aleatorio, controlado y ciego, que no es tan fácil de realizar con la fisioterapia como con la terapia farmacológica.

La prostatitis Cat. III puede no tener otro desencadenante inicial que la ansiedad, a menudo con un elemento de Trastorno Obsesivo Compulsivo u otro problema del espectro de la ansiedad. Se cree que esto deja la zona pélvica en un estado de sensibilización que da lugar a un bucle de tensión muscular y a una mayor retroalimentación neurológica (bobinado neural). Los protocolos actuales se centran principalmente en estiramientos para liberar los músculos sobretensados de la zona pélvica o anal (comúnmente denominados puntos gatillo), fisioterapia en la zona y terapia de relajación progresiva para reducir el estrés causante. La fisioterapia de biorretroalimentación para volver a aprender a controlar los músculos del suelo pélvico puede ser útil.

El ejercicio aeróbico puede ayudar a los enfermos que no padecen también el síndrome de fatiga crónica (SFC) o cuyos síntomas no se agravan con el ejercicio.

Alergias alimentarias

Las pruebas anecdóticas sugieren que las alergias e intolerancias alimentarias pueden desempeñar un papel en la exacerbación de la PC/SPC, quizás a través de mecanismos mediados por los mastocitos. Concretamente, los pacientes con intolerancia al gluten o enfermedad celíaca informan de graves brotes de síntomas tras la ingesta continuada de gluten. Por lo tanto, los pacientes pueden encontrar útil una dieta de exclusión para disminuir los síntomas al identificar los alimentos problemáticos. Se carece de estudios en este ámbito.

Tratamiento farmacológico

Existe una importante lista de medicamentos utilizados para tratar este trastorno.

Los alfabloqueantes (tamsulosina, alfuzosina) son moderadamente útiles para muchos hombres con CPPS; la duración del tratamiento debe ser de al menos 3 meses.

La quercetina ha demostrado su eficacia en un ensayo aleatorizado y controlado con placebo en la prostatitis crónica utilizando 500 mg dos veces al día durante 4 semanas. Estudios posteriores demostraron que la quercetina, un inhibidor de los mastocitos, reduce la inflamación y el estrés oxidativo en la próstata.

El extracto de polen (Cernilton)] también ha demostrado su eficacia en ensayos aleatorios controlados con placebo.

Las terapias más utilizadas que no han sido evaluadas adecuadamente en ensayos clínicos son la modificación de la dieta, la gabapentina y la amitriptilina. Terapias que han demostrado ser ineficaces mediante ensayos aleatorios controlados con placebo/sham: levaquin (antibióticos), alfabloqueantes durante 6 semanas o menos, ablación transuretral de la próstata con aguja (TUNA).

Al menos un estudio sugiere que la terapia multimodal (dirigida a diferentes vías como la inflamación y la disfunción neuromuscular simultáneamente) es mejor a largo plazo que la monoterapia.

Pronóstico

En los últimos años, el pronóstico del CP/CPPS ha mejorado mucho con la llegada del tratamiento multimodal, la fitoterapia y los protocolos destinados a calmar los nervios pélvicos mediante la liberación de puntos gatillo miofasciales y el control de la ansiedad.

Categoría IV: Prostatitis inflamatoria asintomática

Signos y síntomas

Estos pacientes no tienen antecedentes de dolor genitourinario, pero se ha observado leucocitosis o bacterias durante la evaluación de otras enfermedades.

Diagnóstico

El diagnóstico se realiza mediante pruebas de semen, EPS u orina que revelan la inflamación en ausencia de síntomas.

Tratamiento

No es necesario ningún tratamiento. Es una práctica habitual que los hombres con infertilidad y prostatitis de categoría IV reciban una prueba de antibióticos y/o antiinflamatorios, aunque las pruebas de eficacia son débiles. Dado que los signos de inflamación prostática asintomática pueden asociarse a veces con el cáncer de próstata, esto puede abordarse mediante pruebas que evalúan la relación entre el PSA libre y el total. Los resultados de estas pruebas fueron significativamente diferentes en el cáncer de próstata y la prostatitis de categoría IV en un estudio.

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