Medicaid: cobertura de salud federal y estatal para personas de bajos ingresos

Cómo está estructurado el programa

Medicaid combina normas federales con administración estatal. El gobierno federal fija categorías mínimas de elegibilidad y beneficios obligatorios; los estados pueden añadir servicios opcionales y ampliar la elegibilidad por encima de los mínimos federales. La participación federal en los costes, conocida como Federal Medical Assistance Percentage o FMAP, varía según el estado de acuerdo con una fórmula legal. Los estados pueden prestar los servicios mediante sistemas de pago por servicio, organizaciones de atención administrada o una mezcla de ambos. Las exenciones y los programas de demostración permiten a los estados probar diseños alternativos con aprobación federal.

Quién es elegible

Las categorías de elegibilidad incluyen familias de bajos ingresos con hijos, personas embarazadas, adultos mayores, personas con discapacidades y ciertas poblaciones vinculadas al cuidado de acogida y a la asistencia de adopción. Desde la Affordable Care Act (ACA), muchos estados han optado por ampliar la elegibilidad de adultos a personas con ingresos de hasta aproximadamente el 138% del nivel federal de pobreza, aunque la expansión sigue siendo opcional en algunos estados. Hay millones de personas inscritas en todo el país, incluidos niños y adultos; muchos adultos mayores y personas con discapacidades que también reúnen los requisitos para Medicare están inscritos como dual eligibles.

Servicios y beneficios habituales

Medicaid cubre una amplia gama de servicios de salud. Algunos beneficios son obligatorios por ley federal y otros son opcionales para los estados. Entre los elementos cubiertos con más frecuencia se incluyen:

• Servicios hospitalarios y médicos
• Análisis de laboratorio y pruebas de imagen
• Medicamentos con receta (varía según el estado)
• Atención preventiva y primaria, incluidos los servicios para niños bajo el beneficio EPSDT (Early and Periodic Screening, Diagnostic, and Treatment)
• Servicios y apoyos a largo plazo (LTSS), incluida la atención en centros de enfermería y muchos servicios basados en el hogar y la comunidad

La atención a largo plazo y los servicios de cuidado personal son un ámbito importante en el que Medicaid se diferencia de otros programas; es el principal pagador público de la atención en residencias de ancianos y de los apoyos a largo plazo basados en la comunidad en Estados Unidos.

Historia y desarrollos de política pública

Medicaid se creó en 1965 junto con Medicare como parte de una importante legislación social. Con el paso de las décadas se ha ampliado mediante nuevas categorías de elegibilidad, mandatos (como EPSDT para niños) e innovaciones estatales. La ACA de 2010 ofreció una amplia expansión de la cobertura para adultos; muchos estados adoptaron esa expansión, lo que aumentó de forma significativa la inscripción y la financiación federal para los estados participantes. Continúan otros debates y cambios de política, incluidos proyectos estatales de exención y discusiones en curso sobre la financiación del programa y el diseño de beneficios.

Diferencias notables y cuestiones actuales

Medicaid se diferencia de Medicare por su finalidad y su población: Medicaid se dirige a personas de bajos ingresos de todas las edades y suele cubrir la atención a largo plazo, mientras que Medicare atiende principalmente a personas de 65 años o más y a ciertos adultos más jóvenes con discapacidades. Entre los temas actuales figuran la variabilidad entre estados en elegibilidad y beneficios, las presiones fiscales derivadas del envejecimiento de la población, el acceso a proveedores y el papel de la atención administrada. Como Medicaid se administra estado por estado, la experiencia y el nivel de cobertura pueden variar considerablemente según el lugar donde viva una persona.

En conjunto, Medicaid funciona como el principal programa de red de seguridad de Estados Unidos para la atención sanitaria y los apoyos a largo plazo, atiende a decenas de millones de personas y conecta a muchas familias e individuos de bajos ingresos con servicios médicos esenciales.